Luogo e Data____________
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il __________residente in via__________________________________________ CAP ______città______________________________________________________Prov. ___
DELEGA
il/la Sig./Sig.ra ___________________________________________________
nato/a ________________________________________________ il _________
residente in via _____________________________________ CAP __________ città_________________________________________ Prov. _______
a: (indicare specificatamente il tipo di operazione per cui si delega il soggetto
di cui sopra_____________________________________________________
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Allegati: fotocopia fronte retro del documento di identità del delegante.
Firma del delegante Firma del soggetto delegato
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